مرکز پزشکی، آموزشی و درمانی شهدای تجریش

بيمارستان به عنوان يك سازمان توليد كننده خدمات با هدف اصلي جلب رضايت مشتري هاي بيروني سازمان و در عين حال تأمين و رضايت مشتري داخلي (پرسنل) را نيز دنبال مي كند. عوامل مختلف تهديد كننده سلامت در اين قبيل مراكز متعدد است از جمله: وجود عفونت هاي بيمارستاني كه متأثر از دو عامل، يكي اقدامات تداخلي پزشكي و ديگري بهداشت بيمارستان است. در اين گونه اماكن نقش عوامل محيطي در ايجاد و انتقال عفونت ها بالاتر است زيرا محيط آلوده راه هاي گوناگون انتقال و عوامل بيماريزاي متعدد را فراهم مي نمايد.

آخرين برآوردهاي سازمان بين المللي كار (ILO) در جمعيت شاغلين به طور عام براي سال 2000 نشان مي دهد كه ساليانه 2 ميليون مرگ ناشي از كار رخ مي دهد (يعني روزانه بيش از 5000 مورد). براي هر حادثه منجر به مرگ بسته به نوع شغل 500 – 200 صدمه منجر به غيبت از كار اتفاق مي افتد به علاوه به ازاي هر مورد مرگ ناشي از بيماري هاي شغلي حدود 100 مورد بيماري هاي كه منجر به غيبت از كار مي شود رخ مي دهد.

البته گزارش فوق اختصاصاً مربوط به مراكز بهداشتي درماني نيست ولي در نوع خود اشاراتي بر بيماري هاي شغلي، سرطان ها، حوادث در محيط كار و بيماري هاي مسري دارد.

طبق همين گزارش سرطان هاي شغلي بزرگترين عامل مرگ و مير در محيط هاي كار است كه باعث 640000 (34%) مرگ ناشي از كار مي شود و به دنبال آن بيماري هاي دستگاه گردش خون با 23%، حوادث با 19%، بيماري هاي مسري يا 17%، در رديف هاي بعدي قرار دارند.

مخاطرات عمده سلامت در بيمارستان ناشي از عدم اجراي مقررات بهداشتي، مواد زائد جامد(زباله)، فاضلاب، رختشويخانه بيمارستان، آب و مواد غذايي غير بهداشتي و عدم مراعات نظافت عمومي و عوامل زيان آور حرفه اي نظير عوامل فيزيكي، شيميايي، بيولوژيك، ارگونوميك و رواني و ... مي باشند كه كليه بيماران، ملاقات كنندگان، كاركنان و در نهايت جامعه را در معرض اين مخاطرات قرار مي دهد. هزينه ناشي از مواجهات با عوامل مخاطره آميز از نظر مالي، مرگ و مير و عوارض حاصله بسيار زياد است بطوري كه بر آورد مي شود 25% - 20% از بيماران بستري دچار عفونت بيمارستاني مي شوند كه هزينه اين بيماران 9/2 برابر ساير مخارج بيمارستان است. عفونت هاي بيمارستاني مسئول سالانه 20 هزار مرگ مستقيم  و 60 هزار مرگ به طور غير مستقيم هستند .

در روند ارائه خدمات بهداشتي درماني در محيط بيمارستان بدليل نوع اشتغال و مواجهات مختلف محيطي و حرفه اي افراد در معرض حوادث و بيماري هاي متعدد قرار دارند، در نتيجه بيشتر از ديگران آسيب ديده و يا ممكن است بيمار شوند. از طرف ديگر وضعيت سلامت پرسنل نيز مي تواند بر كميت و كيفيت خدمات آنها نيز تأثير گذارد. افراد دچار اختلال سلامتي نه تنها بازده كمتري دارند بلكه علاوه بر به خطر انداختن خود ساير همكاران يا افراد جامعه را نيز درمعرض خطر قرار مي دهند.

جدول الف- آلودگی های هپاتيت ويروسی Bبه علت آسيب های شغلی ناشی از اجسام برنده و نوک تيز- دریکی از بیمارستانهای کشور دربهار 90

جدول ب- خطر آلوده شدن پس از فرو رفتن سوزن تزريق زير جلدی- در بیمارستان فاطمیه همدان- دریکی از بیمارستانهای کشور دربهار 90

طبق آمار و اطلاعات سازمان هاي جهاني و بين المللي نظير NIOSHو WHOشايع ترين مشكلات گروه شاغلين در محيط هاي درماني و بهداشتي (بيمارستان) عوامل محيطي و حوادث و بيماري هائي نظير سوراخ شدگي توسط سوزن، اختلالات اسكلتي عضلاني، صدمات كمري، قطع اندام، له شدگي و شگستگي، تعرض توسط بيمار و اطرافيان، امكانات ضعيف الكتريكي و مكانيكي و عدم وجود وسايل حفاظتي مناسب در برابر مواجهات شغلي است. علاوه بر مواجهه با عوامل محيطي مواجهات شغلي متعدد پرسنل بيمارستاني با عوامل محيط كار قابل پيش بيني، شناسايي، اندازه گيري و كنترل بوده و به چهار گــروه عمده قابل تقسيم مي باشند.

الف- عوامل بيولوژيك : نظيرBac- TB-HCV-HIV-HBV و عفونت هاي بيمارستاني و غيره

ب - عوامل شيميايي نظير: عوامل ضد عفوني كننده، استريل كننده ها، عوامل آزمايشگاهي، داروها، عوامل و گازهاي بيهوش كننده، محرك ها و حساسيت زاها، سرطان زاها و زباله و غيره

ج- عوامل فيزيكي نظير: الكتريسيته، گرما، رطوبت محيط، اشعه، بهداشت فردي، آلاينده هاي داخلي و خارجي، صدا، روشنايي و غيره

د- عوامل ارگونومي و رواني نظير: موقعيت ها و شرايط ناجور، حركات تكراري، استفاده از نيرو به طور نامطلوب، عدم استراحت، شيفت كاري و غيره.

كاركنان بهداشتي- درماني با هزاران خطر بالقوه بهداشتي و ايمني روبرو هستند. در مقايسه با كل نيروي كار خصوصي (غيرنظامي)، كاركنان بيمارستان درصد بيشتري از ادعاي خسارت كاركنان را براي آسيب هاي اسكلتي- عضلاني، بيماريهاي عفوني و انگلي، درماتيت، هپاتيت، اختلالات رواني، بيماري هاي چشم، آنفلوآنزا و هپاتيت هاي سمّي دارند.

علاوه بر بيماران و مراجعين، پرسنلي كه وظيفه ارائه خدمت در اين اماكن را عهده دار مي باشند به دليل نوع كار عمدتاً در مواجهه مستقيم يا غير مستقيم اين عوامل قرار دارند كه بر روي سلامت آنها مؤثر است، و در اين بين گروه هائي هستند كه كمتر مورد توجه و محاسبه قرار مي گيرند، گروه هاي آموزشي نظير كارآموزان،كارورزان و گروه هاي آموزش پزشكي

مطالعات موجود در كشور نشان دهنده تأثيرات مختلف عوامل زيان آور چند گانه بر روي سلامت جامعه شاغلين است. منجمله اثرات شيفت كاري بر روي پرستاران بيمارستان، شيوع افسردگي شغلي در پرسنل بهداشتي درماني، مواجهه با صدا و وضعيت شنوايي دندانپزشكان تهران و ...

در اين بين ميزان بروز تروماي تكراري به اندام بالغ بر 71%، ميزان شيوع تروماي تكراري به اندام 78% ، بروز كمر درد 38%، شيوع كمر درد 85% و ...... در سال 1380 بوده است.

الف- مخاطرات بهداشت شغلي پرستاران

پرستاران در يك طيف گسترده كاري در مراكز مراقبت هاي بهداشتي و درماني خصوصي يا دولتي مشغول به فعاليت هستند و چون وظايف كاري آنها بسيار متنوع و گسترده است، پيش بيني كليه خطرات شغلي آنها كمي دشوار به نظر مي رسد. براي اينكه  با مخاطرات شغلي پرستاران بيشتر آشنا شويم بهتر است ابتدا نگاهي اجمالي به مهم ترين وظايف شغلي آنها داشته باشیم.

وظايف اصلي يك پرستار

- ارزيابي، برنامه ريزي، آماده سازي و مراقبت از بيماران همراه با ديگر اعضاي تيم پزشكي

- مديريت دارو و درمان بيماران بر اساس دستور پزشك معالج

- مانيتورينگ، ثبت و گزارش علائم و تغييرات حياتي وضعيت بيمار

- استفاده از تكنيك هاي مناسب براي پانسمان و كنترل عفونت هاي بيمار

-استفاده و يا نظارت بر تجهيزات پزشكي مورد استفاده بيماران

- كمك در انجام اعمال جراحي و يا ساير روش هاي پزشكي

- نظارت بر انجام فعاليت هاي ساير پرستاران و كادر كمكي

- ارائه آموزش هاي بهداشتي و مراقبت از بيماران به خانواده ها و همراهان بيمار

برخي از مخاطرات عمومي حرفه پرستاری

مخاطرات پرستاران را مي توان در يكي از 6 گروه زير تقسيم بندي كرد.

مخاطرات شغلی کارکنان پرستاری(2)

1- مخاطرات بيولوژيكي

- پرستاران ممكن است در معرض ابتلاء به بيماري هاي مسري و عفوني كه از طريق هوا و يا بافت هاي آلوده منتقل مي شوند، مثل سل مقام به دارو يا بيماري هاي عفوني منتقله از طريق خون و يا ترشحات زنده مانند ايدز و هپاتيت  BوCو ساير عفونت هاي فرصت طلب باشند.

بنابراين شستن مرتب دست ها براي پيشگيري از اين عفونت ها كه يكي از اصول مهم حرفه اي پرستاري است،  
مي تواند منجر به بروز درماتیت هاي تماسي پوست به علت مواجهه بيش از حد با مواد گندزدا و شوينده شود. همچنان خطر در هنگام تزريق و استفاده از سرنگ و سوزن يكي ديگر از نگراني هاي شغلي پرستاران است.

2- مخاطرات شيميايي

در محيط بيمارستان پرستاران ممكن است در مواجهه با مواد زير قرار گيرند:

-  موادشيميايي مختلف كه  به صورت روزانه براي ضد عفوني و استريل كردن سطوح و وسايل و تجهيزات بكار ميروند.

- گازهاي بيهوشي(ازجمله اكسيدنيتروژن،هالوتان،اتردي اتيلن و....)

-  داروها

-  لاتكس ( دستكش و تجهيزات مصرفي)

3- مواجهه با عوامل ارگونوميك

بسياري از موقعيتهايي كه در آنها  اعمالي همراه با فشار دادن  و انجام يك فعاليت تكراري، و ضعیت هاي نامناسب  بدن در حين كار و فعاليت هايي يكنواخت و به مدت طولاني وجود دارد جزء مخاطرات ارگونوميك محيط كار پرستاران محسوب مي شوند نظير:

- راه رفتن و يا ايستادن براي مدت زمان طولاني، بلند كردن و جابجايي اجسام سنگين ويا بيماران،خم وراست شدنهاي  مكرر

4- عوامل فيزيكي

پرستاران در موجهه با تابش اشعه هاي xو همچنين اشعه هاي ناشي از راديو ايزوتوپها و همچنين ليزر قرار دادند. همچنين پرستاران ممكن است سوختگي ناشي از تجهيزات استريل شده داغ را تجربه كنند.

5- عوامل رواني  محيط كار

كار به تنهايي در شيفت هاي شب مي تواند منجر به بروز اختلالات خلقي رواني و افسردگي در شاغلين اين حرفه شود. همچنين مسئوليت مراقبت در حالت هاي اورژانسي بيماران نياز به تصميم گيري هاي خاصي داشته كه منجر به استرس زيادي مي شود. مواجهه پرستاران با مجروحين و مصدومين پس از حوادث و سوانح يكي ديگر از علل بروز استرس در آنها مي باشد.

علاوه بر اين اكثر پرستاران نوبت كار بوده و عده كمي از آنها روزكار هستند كه كار در اين وضعيت ها مي تواند منجر به بروز اثرات سوء بهداشتي شود.

- مواجهه طولاني مدت با عوامل زيان آور مشروحه بالا مي تواند باعث بروز عوارض مزمن در بعضي اندام ها و ارگانهاي بدن شود از جمله اين عوارض مي توان به اختلالات تنفسي، عصبي، سيستم توليد مثل، پوست، سيستم خون ساز اشاره كرد . به طور مثال اكسيد اتيلين كه توسط آژانس بين المللي تحقيقات سرطان (IARC) به عنوان يك ماده سرطان زاي شناخته نشده انساني (گروه 1) طبقه بندي شده است.

- عوارض جانبي مواجهه طولاني با مواد شيميايي و دارويي مانند داروهاي ضد سرطان، مواد استريل كننده مثل گلوتاردهيد و گازهاي بيهوشي ممكن است عوارض شديدي در پرستاران ايجاد كند. عوارضی نظیر:

- خستگي و كمر درد

-  بيماري هایي مانند سل و هپاتيت و ايدز

- درماتيت هاي آلرژيك تماسي، به علت استفاده مكرر از صابون، مواد شوينده و مواد ضد عفوني كننده

-  حساسيت به لاتكس دستكش هاي طبي

برخي از اقدامات پيشگيرانه شغلي براي پرستاران

- شستشوي مرتب دست ها براي كاهش عفونت ها بسيار ضروري است بنابراين استفاده از كرم هاي مرطوب كننده پوست براي جلوگيري از خشكي پوست الزامي است.

- يادگيري تكنيكهاي مناسب براي جلوگيري از صدمات سرسوزن

- هميشه از تجهيزات حفاظتي فردي مناسب در حين كار استفاده كنيد مانند استفاده از دستكش هاي لاتكس مناسب براي تميز كردن و يا كار با مواد شيميايي

- پوشيدن كفش مناسب و طبي براي راه رفتن و ايستادن در محيط كار

- آموزش تكنيك هاي مناسب براي بلند كردن اجسام و بيماران

- رعايت اصول ارگونومي براي مواقعي كه بايستي كار در يك موقعيت خاص مانند قرار گرفتن دست ها در وضعيت بالاتر از شانه ها قرار گيرد و يا  انجام اعمال تكراري

- آگاهي از خطرات بهداشتي مربوط به نوبت كاري و تنظيم ساعت هاي كار و استراحت براساس الگوهاي پيشنهادي استاندارد.

-  قرار گرفتن تكنيك هاي كاهش استرس و همچنين كار در موقعيت هاي تنها

-  نصب و نگهداري سيستم هاي تهويه مناسب در محيط كار

- كنترل كليه منابع و سطوح در معرض تابش اشعه هاي يونيزان توسط مسئول فيزيك بهداشت و استفاده دائم از دوزيمترهای فردی

- پرستاراني كه در بخش هاي پزشكي هسته اي مشغول به فعاليت هستند و از بيماراني كه از داروهاي راديواكتيو و راديو داروها استفاده مي كنند، مراقبت مي كنند بايستي دوره هاي آموزشي ايمني و بهداشت پرتوها را فرا گرفته باشند.

مخاطرات شغلی محیطی( بهداشت محیط و زباله های بیمارستانی)

بررسي شاخص هاي سلامت در بيمارستان نشان مي دهد كه ميانگيـــن وضعيت بهداشت محيط اكثر بيمارستان ها با شاخص هاي تعريف شده و بررسيهاي  انجام گرفته حدود 70% از 100% مطلوبيت مي باشد.

در اين ميان شاخص آب از وضعيت بهتري (حدود 98%) برخوردار است، ميانگين درجه مطلوبيت وضع بهداشتي زباله در كليه بيمارستان ها 8/71% مي باشد. از عوامل نگران كننده وضعيت رختشويخانه بيمارستانها است كه از نظر سلامت و انتشار عفونت اهميت زيادي دارد. متاسفانه درحال حاضر ميانگين درجه مطلوبيت رختشويخانه بيمارستانها حدود 73% است.

از نكات قابل تأمل توليد روزانه 300 تن زباله توسط بيمارستان ها است كه 80% آن شامل پسماندهاي عمومي (مشابه خانگي)،حداكثر 15% پسماند خطرناك (عفوني و پاتولوژيك)، 3% پسماند مواد شيميايي و دارويي، 1% اجسام برنده و نوك تيز و كمتر از 1% ساير پسماندهاي ويژه ( شامل پرتوساز، ترمومترهاي شكسته و ...)است. با در نظر گرفتن توليد 45000 تن زباله شهري عدم مديريت پسماندهاي بيمارستاني باعث عفوني شدن كل زباله هاي توليدي خواهد شد كه تهديدي جدي عليه سلامت پرسنل، بيماران و كل افراد جامعه خواهد بود.

اين در حالي است كه تركيبات بالقوه خطرناك در پساب بيمارستاني از جمله عوامل بيماريزا ( ميكروبي، شيميايي، داروها، ايزوتوپ هاي پرتوساز و...)به همراه توليد فاضلاب با حجم60 هزار متر مكعب يعني حدود 600 ليتــر به ازاي هر تخت بيمارستاني از مخاطرات جدي سلامت اين مكان ها است. نكته قابل توجه اينكه يكي از منابع عمده تأمين آب مشروب، منابع آب هاي زيرزميني است و فاضلاب بعنوان يك منبع بالقوه آلودگي منابع آب زيرزميني مطرح است.

متاسفانه وضعيت فعلي دفع فاضلاب به روش مطلوب در بيمارستان هاي كشور 65% مي باشد. شاخص هاي پيشنهادي جهت ارزيابي بهداشت و نظافت عمومي بيمارستان عبارتند از:

-  ساعت نظافت به ازاء هر تخت

-  ميزان سرانه مواد شوينده

-  تعداد لنژ به ازاء هر تخت

-  وجود حشرات ناقل بيماري و جوندگان بخصوص مشاهده آنها در طول روز

-  تميز بودن سرويس هاي بهداشتي (توالت – دستشويي)

- عدم وجود وسايل اضافي وزائد درمحوطه بيمارستان و ساير بخش ها

منابع:

- مرکز سلامت محیط کار. دكتر مسعود مصطفايي، مهندس فريبا ملك احمدي، مهندس رضا شوشتريان

- پایگاه اطلاع رسانی پرستاری

- www.hospital-health.com

تهیه و تنظیم: دفتر حاکمیت بالینی مرکز